【向癌痛说不 癌症患者如何正确使用止痛药】4月15日至21日，是第27届全国肿瘤防治宣传周。许多晚期癌症患者都有过“忍痛”的经历。使用止痛药会上瘾吗？是否只有剧烈疼痛时才需使用？应该如何正确使用？
杜冷丁这个药简直太深入人心了，到了妇孺皆知的地步，很多癌症病人剧烈疼痛，就会要求医生说，你这吗啡效果不行，给我来支杜冷丁让我舒服点。确实，在几十年前药物缺乏的时候，杜冷丁给一部分癌痛病人减少了痛苦。如今，时代进步了，许多人对于癌痛治疗的认识和观念却没有进步。
患者可用“遥控器”自行调整药物释放量
而有部份癌症患者在治疗后，即使体内没有癌细胞，却仍会有疼痛的感受，可能的原因包括伤口挛缩纤维化，感觉神经受损，例如头颈部癌症患者已切除病灶，但仍会感到程度不一的疼痛。
临床上应用较多的的是硫酸吗啡缓释片、盐酸羟考酮缓释片等长效阿片类药物，这种长效缓释片是通过特殊的工艺将药物包裹于薄膜或骨架中，从而延缓药物释放和吸收的速度，减少每天的用药次数，维持稳定的血药浓度。若把药片掰开，则会破坏药物缓释结构的骨架和薄膜衣，使得药物快速释放，血药浓度迅速升高，则会产生一些不良反应。除非进食困难或限制进食的病人，通常医生建议要整片用水吞服。
这类药物又为非麻醉性或非鸦片止痛，仅限于轻度疼痛，例如体感性疼痛、骨转移疼痛，药物主要包括乙酰胺酚，NSAIDs（非类固醇抗发炎药物）。前者大量使用可能引起肝脏毒性，后者长期使用可能引起胃肠道和肾脏毒性。
所以这个问题很难有一个统一的标准，大家要避免陷入这种认知误区。
而胃、肠或胰脏被肿瘤阻塞时，相关脏器可能出现剧烈绞痛。其表现的痛是刺痛、电击痛、烧灼痛或神经疼痛。而癌细胞侵袭肝脏表层的膜或转移到腹膜，也会出现剧痛。
顽固性癌痛有多痛？如果说顺产分娩时的疼痛是顶级的疼痛，那么一些晚期癌症患者的顽固性疼痛则是持续这么痛，无眠无休！有些癌症患者大把大把地吃各种止痛药都无法止痛，实在受不了而选择轻生。记者今日从中山大学附属第一医院了解到，对于这部分患者可以在体内“埋入”鞘内镇痛泵，只要非常小的剂量就能起到很好的止痛效果，可大大提高癌痛患者的生活质量。
了解止痛药物分类对正确服用止痛药物具有指导意义。同时，需注意以下几点。
冯霞教授介绍，此前他们在疼痛门诊接诊过一位胰腺癌患者，这位患者此前服用了多种、大量止痛药，仍痛得求生不能、求死不得。后来植入了鞘内镇痛泵，每日仅需在椎管内注入0.1毫克吗啡，就能达到良好的镇痛效果。
要忍到下次吃药的时间吗？
按时服药而不是按需服药
向贤宏副教授介绍，这种止痛方式还有一个好处，患者可自行调整药物剂量。有部分患者在夜间可能突然出现“爆发痛”，这是他可以通过一个手机大小的遥控器，自行增加药物的释放，达到立即止痛的效果，使用非常灵活、人性化。
人的神经是能够向大脑传递疼痛的信息的，于是人就会感觉到癌痛。因此，患者可以选择使用药物注射到人体的神经当中，这样就能够阻止神经去传递癌痛的信息了，自然就能够止痛了。
还有乳腺癌治中损伤腋淋巴系统，可能引发手臂肿胀疼痛。如果采用下腹部的放疗，可能出现肠胃道不适或排尿疼痛。
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民间有句俗语说得好“是药三分毒”，药物治病的同时，肯定是会来一些额外的作用。那么止痛药的副作用以及我们在用药之后需要关注哪些方面呢？
口服止痛药能止痛也能“要命”
图源 视觉中国
·针灸
癌症引发的疼痛有哪几种？
通常是属于慢性疼痛，一般会持续长达6个月以上。当肿瘤侵袭胸腔、腹腔或神经，或是侵入骨膜或骨髓腔，使其压力增加，甚至发生病理性骨折时，病患可能会出现骨转移、骨肿瘤所产生的骨痛，肺癌侵入胸膜可导致胸痛。
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而面对因为癌症病情而产生的各种疼痛状况，医疗处方用的止痛药物依治疗疼痛程度区分成4类：
“哎哟，疼死我了，”小亦阿姨在病房内呻吟，“干脆打一针让我安乐死吧。”在肿瘤病房内，因癌痛而受折磨的病人比比皆是。
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疼痛是癌症病人最常见的症状之一，在我国，初诊癌症病人疼痛的发生率为25%，晚期癌症病人中有60%~80%伴有不同程度的疼痛1。疼痛可在多个方面严重影响癌症患者的生活质量，在躯体方面，患者表现为活动耐力下降、功能减退、恶心、食欲不振等；在心理精神方面，患者会注意力不集中，出现焦虑、恐惧、抑郁，严重者甚至出现自杀倾向；在社会交往方面，患者会减少社会活动、孤独、依赖性增加1。
癌症患者在抗癌路上还要遭遇疼痛这样的拦路石，家属和医生看在眼里，疼在心里。当患者疼痛不止，如何让其最大程度地缓解疼痛？
引起癌痛的原因复杂多样，大致分为以下三类2，癌症患者可根据自身情况判断属于哪一类：
1.肿瘤相关性疼痛：由于肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致； 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗； 3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等原因所致。
由于癌症病人疼痛的发生率比较高，美国国立综合癌症网络(NCCN)发布《成人癌痛治疗指南》（2016版）特别强调了疼痛筛查的重要性1。在此基础上，给疼痛打分，进行合理、有效的评估，是止痛治疗的前提。给疼痛打分常采用数字分级法（NRS）、面部表情疼痛评分量表法、主诉疼痛程度分级法（VRS）2。
数字分级法（NRS）
NRS是应用比较广泛且比较简单的方法，使用《疼痛程度数字评估量表》对患者疼痛程度进行打分。将疼痛程度按0-10评分，0分代表无疼痛，10分代表能够想象的最剧烈疼痛，让患者选择最能代表自身疼痛的数字。根据患者打分，可将疼痛分为：轻度疼痛（1-3分）、中度疼痛（4-6分）、重度疼痛（7-10分）。
图 疼痛程度数字评估量表
面部表情疼痛评分量表法
患者无法准确表达自己的疼痛程度时，可由医护人员根据患者疼痛时的面部表情状态进行评估。该方法多适用于儿童、老年人、存在语言文化差异或其他交流障碍的患者。
图 面部表情疼痛评分量表
主诉疼痛程度分级法（VRS）
轻度疼痛：患者出现疼痛，但可忍受，不影响日常生活，睡眠未受到干扰；
中度疼痛：疼痛明显，无法忍受，要求服用镇痛药物，睡眠受到干扰；
重度疼痛：疼痛剧烈，无法忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经功能紊乱或被动体位。
药物治疗是癌痛最主要的治疗方法，世界卫生组织（WHO）制定的《癌痛三阶梯止痛治疗指南》是目前世界公认的简单有效的止痛方法，应根据患者的疼痛程度，有针对性地选用不同性质、作用强度的镇痛药物。
中度疼痛：可选用弱阿片类药物或低剂量的强阿片类药物，并可联合应用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物；
重度疼痛：首选强阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物以及辅助镇痛药物。
NSAID和对乙酰氨基酚是癌痛治疗的常用药物，具有止痛、抗炎的作用。NSAID的不良反应与用药剂量和持续使用时间相关，包括消化性溃疡、消化道出血、肝肾功能损伤等。因此，如果需要长期使用非甾体类抗炎药或对乙酰氨基酚，或日用剂量已达到限制性用量时，应考虑更换为单用阿片类止痛药；如为联合用药，则只增加阿片类止痛药用药剂量，不得增加非甾体类抗炎药物和对乙酰氨基酚剂量。
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阿片类药物是中、重度癌痛治疗的首选药物。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期使用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可以自控镇痛给药。如需减少或停用阿片类药物，应该采用逐渐减量法，一般情况下阿片剂量可按照10％-25％/天剂量减少，直到每天剂量相当于30mg口服吗啡的药量。
阿片类药物的常见不良反应，包括便秘、恶心、呕吐、谵妄、认知障碍等。除了便秘之外，这些不良反应大多是暂时性的或可耐受的。抗惊厥类药物和三环类抗抑郁药可作为辅助镇痛药物。
除三阶梯用药外，还有几大原则需牢记：口服给药最方便，还可根据患者具体情况选择其他给药途径，包括静脉、皮下、直肠和经皮给药；按时用药，有助于维持稳定、有效的血药浓度；按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案；对使用止痛药的患者加强监护。
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抗癌路上，癌痛是很多患者需要经历的一道坎，学会如何正确止痛，优雅地面对癌痛，才是抗癌应有的态度。
参考文献： 1. 北京市癌症疼痛护理专家共识(2018版)[J].中国疼痛医学杂志,2018,24(09):641-648.
作者:piikee | 分类:肿瘤治疗方法 | 浏览:76 | 评论:0
