癌症镇痛三阶梯原则(癌症镇痛三阶梯用药)
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文章详情介绍：
癌痛药物止痛治疗的基本原则
根据世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下
- 口服给药
口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。
- 按阶梯用药
指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。轻度疼痛：可选用非甾体类抗炎药物(NSAID)。
中度疼痛：可选用弱阿片类药物，并可合用非甾体类抗炎药物。
重度疼痛：可选用强阿片类药，并可合用非甾体类抗炎药。
在使用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或抗惊厥类药物等。
- 按时用药
指按规定时间间隔规律性给予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。
- 个体化给药
指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。
- 注意具体细节
对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。
癌痛患者应主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部分，忍痛对患者有害无益；多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案；吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极为罕见；应当确保药物安全放置；止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施；应当定期复诊或随访。
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癌症好转，疼痛就会消失了？癌痛，能忍则忍对吗？
肿瘤已成为严重危害人类健康的慢性疾病。世界卫生组织（WHO）数据显示：初诊癌症患者的疼痛发病率在25%左右，而晚期癌症患者的疼痛发病率高达60%~80%。癌痛治疗的有效性及可及性应引起足够的关注。
三阶梯治疗 镇痛强度递增
癌痛，通俗地讲是肿瘤患者在患病期间感受到的一类复杂的疼痛问题。它包括肿瘤导致的疼痛、诊断和治疗导致的疼痛，以及患者本身与肿瘤无关的疼痛。医学上将疼痛划分为10级，7级以上称之为重度疼痛，癌痛可以达到最高的10级。
许多癌症晚期患者经常因身体疼痛而失去求生的意志。如何控制疼痛已经成为癌症治疗中重要的一环，甚至是癌症晚期患者追求生命最后尊严的唯一要求。有些患者误以为只要癌症好转，疼痛就会消失，因此对癌痛能忍则忍，能扛则扛。这也是需要临床医生予以纠正的错误观念。
癌痛治疗应与标准抗肿瘤治疗同步进行。癌痛治疗一般遵循世界卫生组织（WHO）三阶梯治疗原则。三阶梯为强度递增的药物治疗，即从非阿片类镇痛药到弱阿片类镇痛药，再升级为强阿片类镇痛药。
第一阶梯：非阿片类镇痛药，用于轻度癌性疼痛患者，主要药物有阿司匹林、对乙酰氨基酚（扑热息痛）等，可酌情应用辅助药物。
第二阶梯：弱阿片类镇痛药，当非阿片类镇痛药不能满意止痛时可选用，常用于中度癌性疼痛患者，主要药物是可待因。一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机制不同，二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药物。
第三阶梯：强阿片类镇痛药，用于治疗中度或重度癌性疼痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时可使用，主要药物为吗啡。
难治性癌痛 需要依靠四阶梯
经过规范药物治疗1~2周后，如果患者疼痛缓解仍不满意和（或）不良反应不可耐受，则称之为难治性癌痛。80%~90%的癌痛患者能够通过三阶梯治疗控制疼痛，另外10%~20%的患者则需要通过更高阶的方式来缓解癌痛，即介入治疗和神经调控治疗（亦被称为四阶梯）。
近年来，各种微创介入治疗技术的发展为难治性癌痛提供了有效的解决方案。常用的技术包括患者自控镇痛泵技术、神经阻滞/毁损术、经皮椎体成形术、放射性粒子植入术、电刺激技术、鞘内药物输注系统植入术（IDDS）等。
放射性粒子植入术 适应证：肿瘤浸润神经干/神经丛导致的疼痛或功能损伤；肿瘤溶骨性骨转移导致的疼痛；肿瘤转移到肌肉、软组织、淋巴结导致的疼痛。禁忌证：空腔脏器；邻近脊髓区域；全身性不良反应较多。
周围神经阻滞及微创介入射频治疗 癌痛较局限且应用阿片类药物治疗效果不佳时，使用不同浓度局麻药物阻滞周围神经，或用射频毁损神经，常可获得满意的疗效。常用于止痛的部位包括头面部、四肢、浅表的胸腹部等。
腹腔神经丛化学药物毁损 腹腔神经丛药物毁损能很好地缓解腹腔内原发性及继发性肿瘤引起的上腹痛和背部牵涉痛。腹腔神经丛乙醇阻滞可治疗腹部肿瘤引起的疼痛，特别是胰腺癌痛，60%~85％的患者可获得缓解。腹腔内恶性肿瘤引起的疼痛如用其他方法治疗效果不佳，应考虑采用腹腔神经丛阻滞。
脊髓电刺激技术 脊髓电刺激技术是近20年来发展起来的新技术，是用麻刺感替代病变部位的疼痛感，不破坏神经，治疗过程完全可逆，不影响肢体的运动功能，被称为癌痛治疗的“绿色疗法”。肢体及躯干局部疼痛均可考虑采用该治疗，尤其对于阿片类药物控制不佳的神经性癌痛，可获得满意疗效。
鞘内药物输注系统应用最广
微创介入的神经调控疗法是安全高效的癌痛姑息治疗方法，在疼痛进展的任何阶段都可以作为常规药物治疗的补充或替代方案。与常规镇痛治疗无效时再使用相比，早期应用微创介入治疗会让病人获益更多。鞘内药物输注系统植入术（IDDS）作为神经调控领域先进的微创外科治疗手段应用最为广泛。
鞘内药物输注系统俗称“全植入式镇痛泵”，作为第四阶梯治疗的一种介入手段，是神经调控治疗中、重度疼痛的“终极武器”。该系统可在局麻手术下植入，导管一端置于蛛网膜下腔，另一端与微电脑控制的可编程吗啡泵相连。一次灌注吗啡，可支持半年的用药。与脊髓电刺激不同，它能控制全身多处疼痛，并可根据不同时间段、不同疼痛程度采取个性化给药。其突出优点在于以口服剂量的1/300或静脉剂量的1/100即可达到相同的止痛效果，大大减少了药物的副作用。
鞘内直接给药绕过了血脑屏障，直接到达作用部位，有助于优化疼痛控制方案。临床医生需要对患者情况进行系统评估，个体化选择植入类型。
接受IDDS治疗的癌痛患者的疼痛评分平均降低了3.2/10。一项最新分析显示，植入镇痛泵的患者，其癌症疼痛有统计学意义地持续下降。无论是短期（4~5周）还是更长期（长达12个月）的随访，患者的疼痛都得到显著缓解。鞘内药物输注系统植入术后，患者全身阿片类药物的消耗量平均减少50%，药物的副作用也随之减少。癌症患者被认为是感染高风险人群，研究显示，与慢性非恶性疼痛患者相比，植入镇痛泵的癌症患者感染发生率并没有明显上升。
适应证与禁忌证须严格把握
鞘内药物输注系统针对难治性癌痛有显著疗效，与全身用药相比，鞘内注射镇痛药物用量小，不良反应少，可明显改善患者的生活质量。
其适应证包括：采用多模式治疗方法后癌痛未得到充分控制者；口服吗啡（或其他镇痛药物）剂量达到200毫克/天，或阿片类药物等治疗虽有效但无法耐受不良反应者；自愿首选鞘内药物输注系统植入术治疗的癌痛患者。其禁忌证包括：不愿意接受该治疗者；穿刺部位存在感染，或者败血症患者；凝血功能异常者；脑脊液循环不通畅者，以及肿瘤发生椎管内转移者。
临床应加强癌痛的规范化诊疗。在临床治疗过程中，医生应为肿瘤患者做定期、全面、动态的疼痛评估，并根据患者的年龄、性别、疾病、心理状态等因素，制定个体化的止痛方案，以减少痛苦，提高生活质量。
作者：华中科技大学同济医学院附属协和医院疼痛科教授 杨东
整理：王建影 聂文闻 张燕
策划：方彤
编辑：王建影
