肺原位癌和癌症的区别(肺结核是癌症吗)
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陈良安教授：“温柔”的癌症不“沉默”，肺原位癌应对须更谨慎
融媒体记者 凤凤
中国人民解放军总医院陈良安教授对2021WHO肺腺癌新分类进行了深入细致的解读。陈教授介绍，在过去的20年中，肺癌的诊断和治疗策略过程已经被几个突破性的发现所改变。小细胞肺癌（SCLC）与非小细胞肺癌（NSCLC）的区分、从基因测序到标准化分子诊断的分子病理学发展，以及免疫治疗方面的突破，使大家更清晰地认识到，精准肿瘤组织学分类成为肺癌的临床诊断和治疗的基石。
陈良安教授
2021年3月，WHO推出了肺腺癌新分类，该版本最大更新在于将肺原位腺癌剔除出肺恶性肿瘤的范畴，定义肺原位癌和腺瘤样不典型增生属于腺体前驱病变。陈教授介绍，与2015版相比，2021版将浸润前病变改为腺体前驱病变，而两者定义均为“异常细胞未突破基底膜”，尽管名称不同，却无本质变化。
难道只是个文字游戏？“原位癌”仍是原来的“原位癌”？其实也不尽然，陈教授介绍，2021版对于原位癌，细胞类型多为非黏液性，但很少为黏液性，核异型性不明显，细胞壁间隔增生是常见的，特别是在非黏液腺原位癌中，相关描述较2015版更为细致。2021版还强调了小标本细胞学对原位腺癌（AIS）诊断的局限性，需将手术切除的完整标本用于诊断等。
那原位癌到底是不是癌？陈教授表示，其实根据肺原位癌病理特征、生物学特征、驱动基因突变和其他基因表达特征、临床及影像特征以及其自然进程和异质性，可以认为原位癌是“温柔”的癌症。可动态随访，若手术切除，5年生存率可达100%，但如始终不予处理，AIS可进展为微浸润腺癌，甚至浸润性腺癌，降低患者的生存率。
可见，AIS虽不是癌，却也不可单纯地归为良性病变。陈教授表示，新分型下，临床医生更应谨慎思考和对待AIS的手术切除，如能规律随访，“静观其变”也无不可。另外，当今医疗技术飞速发展，微创、靶向治疗、免疫治疗等新技术、理念，以及立体定向放疗、粒子束疗法等精准放疗手段未来也可能成为一种选择，期待更多的临床研究来证实。
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肺结核死灰复燃，不断演变，最终会变成肺癌吗？
肺结核是由结核杆菌感染引起的肺部特殊性的炎症。肺结核又称为肺痨症，曾经是难治性的肺部疾病。多年前，肺结核曾经出现过广泛流行，并导致了大量的死亡。我们所知道的著名作家鲁迅先生，就是因肺结核而死。
肺结核是怎么回事？肺结核，由结核杆菌通过空气传播而引起肺部的感染。出现肺结核以后，病人常常表现为低热，咳嗽，咳痰，痰中带血，甚至大咯血。由于病灶分布的广泛，还会造成呼吸困难、气短等症状和不适。肺结核还有一个非常典型的特异性的症状表现，就是盗汗。所谓的盗汗，就是在晚上睡觉的时候，会全身出汗。
这些症状表现，基本上都是由于结核杆菌毒素所引起。由于结核病的泛滥造成了非常严重的后果。半个世纪前，全世界发起了抗痨运动，出现了很多新的药物，结核病曾经一度被消灭。近年来由于结核杆菌的演变和净化，出现了耐药的结核细菌，因此结核病又死灰复燃，又出现了大量新的病例。而且新的结核菌都具有耐药性，越来越多的病例为难治性的，结核对药物往往不敏感。
结核会不会转化成肺癌？很多人担心，结核这么演变下去，会不会变成肺癌？理论上讲，肺结核是不会发展为肺癌的，因为结核是一种感染性的疾病，而肺癌是一种肿瘤性的疾病。由结核转变为肺癌的可能性是非常低，甚至不可能的。
但是，因为结核是一种炎症性的肺疾病，导致了肺部的损伤和肺的炎症反应。因此，在有病变的基础上，正常的细胞转化为恶性细胞的几率就会高。在临床上，我们也看到，得过结核的人，患肺癌的几率要高一些，也常常看到有所谓的疤痕癌。所以常常有一种错觉认为肺结核转变成肺癌了。
事实上，肺结核和肺癌，没有直接的关系，但是得过肺结核的人一定要重视体检，毕竟肺部有过炎症或者慢性疾病的人得肺癌的风险要高一些。
原位癌不算癌！患者可摘掉“癌”帽子，还需要手术治疗吗？
“我得了肺癌，怎么你们保险公司不赔？”
上个月王女士体检在右肺下叶发现了磨玻璃结节，直径大小在0.7cm左右，医生考虑有原位癌的可能，认为不能排除早期恶性肿瘤，建议手术切除，术后病理检查发现这还真是“原位腺癌”。
之前王女士买了重疾险，5千块钱的保费一分钱也没少交，做完手术后，王女士马上向保险公司申请了理赔，结果被拒赔了，理由是“原位癌不在理赔范围”。
而王女士认为，自己患上的原位癌是肺癌，属于癌症，理所应该在重疾保险的理赔范围内。
两方吵来吵去，结果保险公司拿出了合约，里面白纸黑字写着“原位癌不在保障范围内”。因为合约，王女士最终也没能拿到理赔。
虽然原位癌带着一个癌字，但是在很多保险里面原位癌都不属于癌症之类的重大疾病，而今年，世界卫生组织也开始“不待见”原位癌了，把原位癌踢出了癌的范畴。
肺原位癌被踢出癌范畴今年3月，WHO在2021年第五版的肺肿瘤组织的新分类上，做出了一个重大改变，将肺原位腺癌和非典型腺瘤样增生一样，归入腺体前驱病变范畴，不再将肺原位腺癌归为腺癌范畴。这也就意味着原位癌已经真正意义上不再归类为肺癌。大部分原位癌患者可以甩掉“肺癌”的帽子。
图源：看呼吸
原位癌不是癌我们常常说到的癌症，包括胃癌、肺癌、乳腺癌在内，都有明显的细胞分化、增殖异常和浸润性、转移性等特征，是一种恶性肿瘤；而所谓的原位癌，是指癌细胞局限地存在于上皮层内，当癌细胞突破上皮的基底层时，就成为真正的癌症。可以如此理解：原位癌是癌症的0期阶段，是上皮内瘤样的严重病变，此时癌细胞还未出现浸润和转移。
也就是说，原位癌其实并不是癌症，而是最接近癌症的一种病变。
尽管如此，依旧有人担心原位癌会发展成癌症，那么，原位癌的演变机制究竟是怎样的呢？
不是所有的原位癌都会变成肺腺癌！目前，关于原位癌的演变机制主要有两种看法：其中一种是呈现线性多步骤的发展模式，比如由不典型腺瘤样增生开始，继而发展成附壁样生长的非黏液性腺癌；而另一种看法则是肺腺癌只是肿瘤细胞沿着不同分子演变的途径发展的一种形式，其中，不同的肿瘤细胞演变的程度也是不同的。
需要注意的是，并非所有的原位癌都会发展成肺腺癌，《中国肺癌杂志》上的一篇文章指出，通过对原位癌的基因杂交分析，部分原位癌没有能力发展为肺浸润腺癌，临床上也有不少的研究证明，有一部分影像学上表现是磨玻璃样的结节，在大小特征上并不会随着时间出现改变之外，患者和没有携带结节的其他患者相比，生存质量和时间都没有出现明显的差异。
那么，如果检查时发现有原位癌，到底要不要治疗呢？
查出原位癌要不要手术？解放军总医院呼吸与危重症医学科的梁志欣教授表示，原位癌不再属于癌症这一分类出来之后，临床上对于原位癌的处理方式也发生了极大的改变。
他指出，在修改之前，原位癌作为癌症的一种，自然需要对患者进行手术等治疗，且手术后患者的五年无复发率达到了100%，但修改后将原位癌定义为前驱病变，则患者不一定必须选择手术，可以进行保守治疗，医生也应该考虑手术的必要性和风险性等方面，积极与患者及其家属进行沟通，选择最合适的治疗方式。
不过，梁教授认为，尽管新的指南将原位癌提出癌症的分类，也不意味着我们无需重视原位癌，因为在临床上，原位癌是可能演变成癌症的，只是需要一定的时间，因此，患者在发现原位癌之后，一定要定期复查，若发现病变，应及时治疗，必要时仍需进行手术。
总之，原位癌虽不是癌，却也并非普通的结节般可“高枕无忧”，临床上所有的病变都需要引起重视，密切关注身体变化。
参考资料：
[1]《WHO2021新分类：肺原位腺癌被剔除出肺恶性肿瘤》.肺结节前沿.2021-05-09
[2]《最新｜肺原位腺癌被剔除出「癌籍」，归类到癌前病变后，对患者最大的变化是这点！》.看呼吸.2021-05-16
[3]《原位癌是不是癌》.家庭用药.2019
[4]《原位腺癌的诊断与治疗进展》.中国肺癌杂志.2017.09
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